参加申込フォーム

第11回国際全人医療学会

※事前お申し込み・ご入金は、９月２５日（水）までにお願いいたします。

※それ以降は、１０月６日大会当日、会場受付にてお手続きを申し受けます。

※誠に恐れ入りますが、９月２６日（木）～１０月５日（土）の参加お申込み・ご入金は、行き違いや確認手続きが困難な場合があるため何卒ご遠慮ください。

参加申込フォーム：上記大会に参加いたします。

種別（あてはまるものを１つお選びください）

医師・歯科医師：10,000円（税込）

コメディカル・一般： 7,000円（税込）

学生： 3,000円（税込）

氏名

メールアドレス

電話番号

郵便番号

住所

所属・役職・職種　※学生の方は必ず学校名・学科名・学年等をご記入ください。

参加費振込予定日 ※9/25（水）までにご入金分をお願いいたします。

備考欄

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です

※申込フォーム送信後、一週間たっても事務局から連絡がない場合は、恐れ入りますが、下記までお問い合わせいただきますようお願い申し上げます。