参加申込フォーム

２０２５年２月１８日（火）～８月３１日（日）ご入金分まで

お得な事前割引（早割）キャンペーン実施中！

第12回国際全人医療学会

参加申込フォーム：上記大会に参加いたします。

種別（あてはまるものを１つお選びください）

【～2025/8/31ご入金分まで: 早割価格】医師・歯科医師：10,000円（税込）

【～2025/8/31ご入金分まで: 早割価格】コメディカル・一般： 6,000円（税込）

【～2025/8/31ご入金分まで: 早割価格】学生： 2,000円（税込）

氏名

メールアドレス

電話番号

郵便番号

住所

所属・役職・職種　※学生の方は必ず学校名・学科名・学年等をご記入ください。

参加費振込予定日 ※早割特典: 2025年 8月31日（日）までにご入金をお願いいたします。

備考欄

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です

※申込フォーム送信後、一週間たっても事務局から連絡がない場合は、恐れ入りますが、下記までお問い合わせいただきますようお願い申し上げます。